本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第74番戶，1276番地，警第75號，戶長石定國之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共3處，1枚名為「初種」，其餘2枚模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長石定國於明治43年（1910）7月6日因父親石三江死亡而續為戶長。戶內人口有母親何阿罔、長姊石阿醜、二姊石阿却、叔父石阿旺；其中前戶長石三江、三姊石烏毛因死亡除戶；妹石阿煥因送籍除戶、四妹石氏金花因送戶為養女關係而除戶；除戶者以斜線劃記。