本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第67番戶，1274番地，警第68號，戶長沈子路之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共3處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長沈子路於明治43年（1910）1月24日因父親沈和順死亡而續為戶長。戶內人口有外祖父陳牛枯、母親陳阿又、姉沈阿合、兄沈友生、姊夫江阿連等；其中原戶長沈和順因死亡除戶；同居許潘進益與馮阿金因送籍除戶；除戶者以斜紅線劃記。而戶長沈子路遭劃記原因不明。