本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1270番地，戶長白慎之戶口調查簿，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、本居及本國住所、族稱、戶長變更事由欄，以及個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘、不具（殘疾）以及續炳（親屬關係、稱謂）、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長白慎（種族註記「福」、種痘註記「天」）於明治44年（1911）6月17日與同居人白阿景分戶另立。戶內人口有妻子里氏甘（種痘註記「天」，且纏足亦有註記）以及長男白友、次男白萬得，2人均於種痘註記「一」，而戶內人口種族均註記「福」。