本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第70番戶，1270番地，警第71號，戶長白阿景之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共3處，1枚名為「初種」，其餘2枚模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長白阿景於明治18年（1885）1月15日以養子身分入籍，明治19年（1886）2月20日因養父莊用死亡而續為戶長。戶內人口有妻子莊阿妹、長男白阿丁、長女白阿笑與招夫徐雲騰等；其中養女白阿金與夫婿劉阿慶及其長男劉春貴因分家另立而除戶；孫女徐氏旋娥因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。