本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第73番戶，1266番地，警第74號，戶長何阿猫之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共2處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長何阿猫於明治元年（1868）9月2日因父親何阿義死亡而續為戶長。戶內人口有長女何阿虎、女婿鄧阿榜（不明原因劃記斜線）、孫鄧阿生、鄧阿龍、 孫女鄧氏梅仔以及螟蛉子何天恩；其中孫女鄧阿哖、鄧氏阿桃，因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。