本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第63番戶，1264番地，警第64號，戶長陳天里之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共2處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長陳天里於明治25年（1892）9月29日因父親陳房斗死亡而續為戶長，於明治41年（1908）6月28日全戶轉居。戶內人口有妻子黃阿春、螟蛉子林旺仔、長女陳罔市、次女陳知母、長男陳顏淵、媳婦詹氏草。其中李進財為悞記，以斜紅線劃記。