本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第75番戶，1263番地，警第77號，戶長張大賀之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共2處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長張大賀於明治28年（1895）因父親張佛死亡而續為戶長。戶內人口有母親吳阿合、妻曾阿在、長女張阿春、弟弟張阿傭、弟婦潘沙摸、養女劉氏羗、姪女張氏課；其中長男張得慶因死亡除戶；除戶者以斜線劃記。