本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第75番戶，1262番地，警第77號之2，戶長塗阿呆之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長塗阿呆原籍南投廳埔里社堡烏牛蘭庄，於明治37年（1904）8月28日移轉，又於明治38年（1905）7月15日自仝堡仝庄第75番戶移轉。戶內人口有妻子潘蚋汝、養男潘林阿隆、媳婦劉阿銀、長孫女潘林阿双、長孫林其財、孫女塗氏阿耒；其中孫女潘林阿却因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。