本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第87番戶，1259番地，警第88號，戶長潘阿維之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共4處，2枚名為「初種」，其餘2枚模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂等。戶長潘阿維於明治34年（1901）因父親潘阿敦死亡而續為戶長。戶內人口有母親潘阿末、弟弟潘后蚋、妻子王氏月香等；其中姉潘茒畧因送籍除戶、弟潘天恩因送養關係除戶、妹潘沙摸因婚姻送戶除戶、潘茒畧夫婿蔡阿怣因復籍除戶，而私生子妹妹潘青番因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。