本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第78番戶，1258番地，警第79號，戶長黃和順之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共2處，模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍、重要事由以及親屬關係稱謂。戶長黃和順原籍埔里社西門街第41番戶，於明治35年（1902）11月27日移轉。戶內人口有妻廖氏阿員、兄黃阿蒼、長男黃木水等；其中岳母潘阿□隨夫分戶、妻妹宋潘阿分隨父分戶、寄留宋坤永於明治42年（1909）4月6日分戶，以上因分戶而除戶；又宋春鸞、黃秀玉因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。