本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1258番地，戶長宋坤永之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及親屬關係稱謂。戶長宋坤永於明治44年（1911）7月20日與前戶主黃和順的繼父分戶另立。宋坤永原於明治37年（1904）8月16日寄留臺中廳揀東上堡大社庄第102番地，續於明治44年（1911）7月20日分戶為戶主，大正2年（1913）2月19日以隱居續為戶長。戶內人口有妻子潘氏阿□、長女宋氏阿分、同居廖氏阿妹、劉阿送、劉氏英娥；其中妻姨潘氏斗悅因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。