本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第 番戶，1256番地，警第 號，戶長潘阿敦之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及親屬關係稱謂。戶長潘阿敦於明治33年（1900）3月28日以仝堡仝庄潘改丹眉典之四男入籍，又於38年（1905）8月6日與仝堡仝庄第80番戶潘阿為分家另立。戶內人口有妻子潘六吓、長男潘嗎轄蚋、四男潘烏番；其中次男潘文才、三男潘玉來因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。