本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第80番戶，1256番地，警第81號，戶長潘阿為之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共2處，模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及親屬關係稱謂。戶長潘阿為於明治35年（1902）1月21日父親潘阿敦□死亡而續為戶長。戶內人口有母親潘肉埒（原名阿末）、姉潘六吓（紅線劃記）、姊夫潘阿敦（紅線劃記）、潘阿敦長男潘嗎轄蚋（紅線劃記），紅線劃記原因不明。其中雇人張阿婆因解庸歸還除戶；潘阿敦次男潘石頭於明治38年（1905）7月17日因死亡除戶；同居沈阿成及其母湖阿金隨潘老沐入戶而除戶；除戶者以斜紅線劃記。