本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第81番戶，1255番地之2，警第82號，戶長潘阿木眉典之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共6處，3枚名為「初種」，其餘3枚模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及親屬關係稱謂。戶長潘阿木眉典於明治27年（1894）因養父退隱而續為戶長。戶內人口有妻子潘加蚋牛、長男潘乞食、長女潘阿金、次女潘順里、三女潘玉妹；其中妻子潘加蚋牛的姉潘蚋吓、弟潘斗歪與弟婦潘阿里除戶原因不明；除戶者以斜紅線劃記。