本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第56番戶,1254番地,警第56號,戶長莊阿佛之戶口調查表單甲,張數1張。戳記共3處,1枚名為「初種」,其餘2枚模糊不易辨識,無勘合印記,該表單無載錄申請日期及相關單位戳記,僅載該戶現住所、職業、原籍以及親屬關係稱謂。戶長莊阿佛於明治9年(1876)12月20日因父親莊阿代死亡而續為戶長。戶內人口有妻子潘阿八蚋、長男莊阿敦、長女莊阿蜜、次男莊罵吓蚋、次媳許阿梅、莊阿佛妻巫氏阿金、女婿梁交等。其中女婿洪順哮明治44年(1911)3月9日因戰死除戶;除戶者以斜紅線劃記。
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