本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄1253番地，戶長潘玉山之戶口調查表單（乙），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘、續炳（親屬關係、稱謂）、父母、出生別、姓名、出生日期等。該戶人口尚有董氏阿英與李添丁之長女李氏秀枝、次女李氏阿葉隨母親除戶，董氏阿英與邱阿每之長男邱送喜因送戶為螟蛉子而除戶，以上種族均註記為「福」；另，董氏阿英與潘斗肉長男潘清水則隨祖父潘他番廢戶、入戶、除戶；除戶者以斜紅線劃記。