本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄1253番地，戶長潘玉山之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。明治44年（1911）7月2日以仝庄仝番地潘玉山方而廢戶、入戶、除戶。原戶長為潘他番，戶內人口有妻子潘阿里、三男潘玉壽（隨父親廢戶入戶除戶）等；其中二男潘斗肉明治43年（1910）2月10日因死亡除戶；同居潘阿里（潘他番次女）、洪潘氏阿玉（因潘嗎吓蚋養姪同居入戶）隨戶主除戶、楊甚（同居潘阿里女婿） 因分戶除戶、潘斗肉妻董氏阿英因婚姻除戶、同居李德成隨母親董氏阿英分戶；除戶者以斜紅線劃記。