本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄1253番地，戶長潘玉山之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及戶內人口與戶長的關係、生日、出生別等。戶長潘玉山於明治29年（1896）8月9日因父親退隱而續任戶長，戶內人口有妻子潘阿妹、長女罔市、養女張潘阿李、長男潘永安、次女潘氏阿鄙、女婿潘阿木；其中三女潘氏金喬於於明治45年（1912）3月19日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。