本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1252番地，戶長潘阿成之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、職業、原籍事由欄，以及個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長潘阿成（種族註記「熟」）為前戶長潘昌輝的弟弟於明治44年（1911）8月31日分戶。戶內人口有妻潘氏嘉來両、長男潘孝希、長女潘氏罔市、次男潘居財（此前種族均註記「熟」）以及同居者潘氏以底四老（種族無註記）；其中，同居人潘嘉撫友君乃於明治44年（1911）10月15日因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。