本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第83番戶，1252番地，警第84號，戶長潘昌輝之戶口調查表單乙號，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄個人重要事由、阿片吸食、纏足、種痘、續炳（親屬關係、稱謂）、父母、出生別、姓名、出生日期等。該戶人口尚有寄留者廖允（註記阿片吸食）；其中潘昌輝次男潘俊凱因死亡除戶、潘阿成長女潘氏罔氏因隨父親分戶而除戶，其他寄留者都國禎、張氏春夫妻於明治45年（1912）3月15日因寄留退去復歸本居地而除戶；除戶者以斜紅線劃記。