本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第83番戶，1252番地，警第84號，戶長潘昌輝之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，該表單僅載個人重要事由、親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶內人口尚有潘斗歪三女潘二梅、昌輝（斗歪）四女潘氏綉美。其中斗歪二女潘新却、潘阿成次男潘玄德與三男潘雅各係因死亡除戶，其他與戶主分戶而除戶者有：潘阿成妻潘嘉來兩、黃斗肉長女樹梅；寄留者潘氏以底四考；同居者如潘加撫友君乃、潘氏以底四老，除戶者以斜紅線劃記。