本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第83番戶，1252番地，警第84號，戶長潘昌輝之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共2處，模糊無法辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載個人重要事由、親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶內人口中原戶主潘四老於明治44年（1911）5月24日因死亡除戶，由長男潘斗歪繼承為戶主，潘斗歪於明治39年（1906）1月5日取得認可更改名字，訂正為潘昌輝；戶內尚有妻子潘查某、長男潘阿敦、長女潘阿香。妹妹潘茒干與夫婿黃斗肉於明治44年（1911）7月15日因分戶除戶；弟弟潘阿成及其子潘孝希於明治44年（1911）8月31日因分戶除戶，除戶者以斜紅線劃記。