本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄1251番地戶主潘氏茒干之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記亦無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶種族、阿片吸食、纏足、種痘以及戶內人口與戶長的關係、父母、生日、性別等，如戶主潘氏茒干、招夫潘斗歪、長男潘毛里、次男潘阿彩、長女潘氏阿來均註記為熟番，無註記者有次女潘氏阿梅、三女潘氏阿月；其中潘斗歪因婚姻入戶，潘毛里於明治45年（1912）1月15日因死亡除戶，除戶者以斜紅線劃記。