本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第86番戶，1251番地，警第87號，戶長潘嗎吓蚋之戶口調查表單乙，張數1張。戳記共3枚為「初種」，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載個人重要事由、親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶內人口尚有嗎吓蚋養女林氏虎。其中潘阿敦（父潘斗歪）、潘阿玉（父石永得，後改潘永得，見前一筆）因死亡除戶；潘斗肉（父潘斗歪）因送籍潘改丹為養子而除戶；其他均因分戶而除戶，如石永生（父石吉祥）、湯阿金（永得妻）、潘阿彩（父潘斗歪）、潘愛汝（吉祥後妻）、潘阿來（父潘斗歪）、陳菊（石永得養女） ，除戶者以斜紅線劃記。