本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第86番戶，1251番地，警第87號，戶長潘嗎吓蚋之戶口調查表單甲，張數1張。戳記共4處，1枚名為「再種」，其餘3處模糊不易辨識，無勘合印記，該表單無載錄申請日期及相關單位戳記，僅載該戶現住所、職業、原籍以及親屬關係稱謂。原戶長潘日新於明治40年（1907）8月23日因死亡除戶，由長男潘嗎吓蚋繼為戶長，戶內人口有妻潘阿妹等。其中潘日新妻潘蚋吓因送戶潘改丹同居而除戶；潘日新已故長女的夫婿石吉祥及其孫女潘茆干、茆干夫婿潘斗歪、孫潘永得以及曾孫潘毛里等，於明治44年（1911）7月20日因分戶另立而除戶，除戶者以斜紅線劃記。