本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第97番戶，1348番地，警第98號，戶長黃毛格之戶口調查表單甲，張數1張。戳記2處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長黃毛格於明治29年（1896）10月10日因父親頭番死亡而繼為戶長。戶內人口有弟黃改丹、妹黃沙埔、妹婿朱和山、弟婦潘氏阿末、姪朱氏阿□等。其中母親潘衣底因死亡除戶、繼父康阿旺因入戶巫慶寅同居而除戶；養姪潘氏枝梅除戶原因未載記；除戶者以斜紅線劃記。