本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第94番戶，1247番地，警第95號，戶長潘清和之戶口調查表單甲，張數1張。戳記2處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長潘清和於明治26年（1893）10月16日因父親潘六官死亡而繼為戶長，曾於明治38年（1905）6月9日自同堡同庄第94番戶全戶移轉居住，又於明治40年（1907）5月10日轉居南投廳埔里社堡牛眠山庄第1247番地。戶內人口有妻潘六吓、長女潘阿妹、次女潘阿金等。其中母親潘加蚋牛、長男潘登發、三女潘氏文里因死亡除戶；兄潘四老因送戶陳斗歪處作為岳父而除戶、弟弟潘阿木因婚姻送戶而除戶；除戶者以斜紅線劃記。