本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1246番地，戶長黃斗肉之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、職業、原籍，以及個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘以及親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長黃斗肉 （種族註記「熟」）於明治35年（1902）12月16日入籍牛眠山庄第49番戶；其原係前戶長潘昌輝的弟弟，於明治44年（1911）7月15日與之分戶另立為戶長。戶內人口有妻黃潘氏茆干（種族註記「熟」）、長女黃氏樹梅（種族註記「熟」）。