本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第100番戶，1246番地，警第101號，戶長潘天生之戶口調查表單乙，張數1張。戳記2處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有同居寄留者鄭阿林、叔父蘇□、妹蘇氏來春（母葉氏玉女、父蘇□）；其中同居潘茆畧因從父送戶而除戶、劉阿撻長男劉有春因從祖父劉阿生送戶而除戶、孫蘇阿桸（父蘇□）因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。