本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第100番戶，1246番地，警第101號，戶長潘天生之戶口調查表單甲，張數1張。戳記6處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。未載戶長潘天生（母葉阿金、父潘阿沐）繼為戶長時間；原戶長葉阿屘於明治42年（1909）8月2日死亡除戶。戶內人口有叔母葉玉女、葉玉女私生兒葉來成。其中原戶長葉阿屘長男葉天來因送籍除戶，長女葉阿金因離婚除戶；葉阿金夫婿劉阿生與長子劉阿撻因送戶而除戶，次子劉阿勝因送戶為潘氏茆干的妹妹為夫而除戶；除戶者以斜紅線劃記。