本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第105番戶，1243番地，警第106號，戶長黃天仕之戶口調查表單乙3，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有同居者潘泰踏歪候希、孫黃俊佯（父黃阿敦）、孫女黃氏玉壽（父黃阿敦）；其中外孫潘萬結因與父親潘斗肉阿財同入戶潘茆畧處而除戶；寄留者隘勇張有傳因結婚送戶而除戶；其他未載除戶原因之寄留者有吳金龍、陳高、陳進、楊立，均為隘勇；除戶者以斜紅線劃記。