本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1245番地，戶長潘盛春之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長潘盛春於明治37年（1904）9月11日繼為戶長；並於明治40年（1907）5月6日自南投廳北港溪堡北港溪庄第4番地全戶轉於此地。戶內人口有妻潘氏加己、養女潘氏文里、女婿黃萬盆以及孫黃振生。