本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第105番戶，1243番地，警第106號，戶長黃天仕之戶口調查表單甲，張數1張。戳記4處，2枚「初種」、2處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長黃天仕於嘉永6年（1853）8月15日因父親黃磏死亡而繼為戶長；明治□9年（□）5月20日自仝堡仝庄第1305番地全戶移轉居於此。戶內人口有妻潘阿妹、二男黃阿德、三男黃阿明、長媳潘蚋吓、孫女黃阿里等；其中長男黃阿敦因死亡除戶、二女黃阿葉從夫婿入戶而除戶、三女黃阿日因成為同居人潘蚋里養女兒出籍除戶；除戶者以斜紅線劃記。