本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1241番地，戶長劉阿勝之戶口調查表單（甲），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、職業、原籍，以及個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘以及親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長劉阿勝（種族註記「廣」）於明治44年（1911）7月20日與前戶長潘氏茆干史港（妻姊）分戶另立為戶長。戶內人口有妻潘氏蚋吓（種族註記「熟」）、妻妹潘氏后答（種族註記「熟」）、弟巫阿淋（連襟，潘氏后答之夫婿）、養女陳氏阿甘，以及甥潘成傳、潘明輝。其中姪女陳氏娥因死亡除戶；除戶者以斜紅線劃記。