本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第69番地，戶長潘阿沐之戶口調查表單甲號，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄該戶現住所、本居地、種族、戶長變更事由欄，以及個人重要事由、阿片吸食、纏足、種痘以及親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶長潘阿沐，係南投廳埔里社堡牛眠山庄1239番地潘阿敦的女婿，於大正元年（1912）11月28日因離婚復歸此地。戶內人口有同居人アバイナカヲ、妻潘氏打曰、同居人潘氏鳳鳴。