本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第91番戶，1241番地，警第92號，戶長潘阿木之戶口調查表單甲，張數1張。戳記6處，1枚「再種」、5處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長潘阿木於明治43年（1910）1月24日因祖父潘猫里枝死亡除戶而繼為戶長。戶內人口中潘猫里枝之婿陳連登，其載錄事由處浮貼有字條，書寫其於明治41年（1908）2月20日自仝廳仝堡仝庄第1303番地出寄留；除戶者以斜紅線劃記。