本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第92番戶，1241番地，警第93號，戶長潘茆干史港之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶居主者之關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有長女蔡阿朱、媳婦仔（童養媳）潘氏阿玉、招夫黃阿發等；其中因分戶除戶者有妹婿劉阿勝、妹夫巫阿淋以及巫阿淋長男巫成傳；而因死亡除戶者有養女陳氏阿葉、媳婦仔（童養媳）蔡氏市以及甥劉清枝；寄留者蔣阿龍因退去寄留而除戶；除戶者以斜紅線劃記。