本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第92番戶，1241番地，警第93號，戶長潘茆干史港之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長潘茆干史港於明治38年（1905）5月11日因母親阿末死亡而繼為戶長。戶內人口有次男潘巫成才等；其中后夫（再嫁夫）蔡樹因死亡除戶、長男巫阿為劃記除戶原因未載、妹妹潘蚋吓、后答因分戶另立而除戶、雇人林呂江因復籍歸還除戶、寄留者林愛哭劃記除戶原因未載、同居者楊甚因送籍除戶；除戶者以斜紅線劃記。