本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄1239番地，戶長潘阿敦之戶口調查表單乙號，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄個人重要事由、阿片吸食、纏足、種痘以及親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶內人口尚有六女潘氏葉連、次男潘萬安；其中潘阿沐（潘猫畧夫婿）因離婚復歸本居地而除戶、同居人潘氏阿來因婚姻送戶而除戶、同居人アバイナカヲ因入潘阿沐戶同居，故以送戶除戶；除戶者以斜紅線劃記。