本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第1239番地，戶長潘阿敦之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長潘阿敦於明治38年（1905）8月9日自仝堡仝庄第85番戶分家立戶。戶內人口有妻潘阿里、長女潘猫畧、次女潘來衣、四女潘玉妹、五女潘氏玉英、長男潘萬生等；其中母親潘肉汝、妹妹潘沙摸劃記除戶原因不明；除戶者以斜紅線劃記。