本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第85番戶，1239番地，警第86號，戶長潘烏蚋之戶口調查表單（乙），張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘以及親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶內人口尚有孫女吳氏春妹（父吳阿枝，種族註記「熟」），以及寄留戶吳阿興（種族註記「熟」、阿片吸食註記「阿」）；其中孫女潘氏玉梅（父潘改丹）因予潘蚋目為養女以養子關係除戶；除戶者以斜紅線劃記。