本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第85番戶，1239番地，警第86號，戶長潘烏蚋之戶口調查表單乙，張數1張。戳記1處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶居主者之關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有長女潘沙模夫婿吳阿枝、孫女潘氏金香（父潘改丹）、孫吳春忠（父吳阿枝）等；其中孫潘肉干因送戶為養女孫兒除戶；孫女潘耒衣、潘玉妹（父潘阿敦）除戶原因未載；而因死亡除戶者有陳阿春（潘改丹妻）、同居人潘阿都汝、潘茅格（潘改丹長男）、潘進成（潘改丹次男） ；除戶者以斜紅線劃記。