本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第85番戶，1239番地，警第86號，戶長潘烏蚋之戶口調查表單甲，張數1張。戳記6處，4枚「初種」、2處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長潘毛厓，職業農，於明治4年（1871）移住於此，戶內人口有妻潘肉汝、長女潘沙模、次男潘改丹、三男潘毛里、四男潘四老等；其中長男潘阿敦與長媳潘阿里及其長女潘猫畧除戶原因未載；除戶者以斜紅線劃記。