本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第99番戶，1237番地，警第100號，戶長鄭接勝之戶口調查表單，張數1張。戳記4處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。文久2年（1894）6月11日鄭接勝的父親死亡。戶長鄭接勝曾於明治15年（1882）4月9日、明治40年（1907）1月6日兩次全戶轉居。戶內人口有三男鄭阿喜及其妻曾月里、同居人陳阿川；其中長男鄭阿林因分戶而除戶，其妻羅溫月不明原因除戶；四男鄭阿桂因送籍為婿而除戶；長女鄭添妹因婚嫁送籍而除戶；除戶者以斜紅線劃記。