本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第112番戶之1，1232番地，警第113號之1，戶長潘毛厓之戶口調查表單乙，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶居主者之關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有長男潘義庸、次男潘義成、三男潘義安以及寄留潘后肉；其中次女潘路得於明治41年（1908）4月29日因死亡除戶；而潘盛春妻潘加己、長女潘文匡隨潘盛春寄留他地而除戶；寄留者潘文明二次入籍又二次復歸原籍，終以除戶劃記；除戶者以斜紅線劃記。