本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第112番戶之1，1232番地，警第113號之1，戶長潘毛厓之戶口調查表單甲，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長潘毛厓於明治37年（1904）9月18日因父親改丹眉典死亡而繼為戶長，其於明治38年（1905）3月15日自仝堡仝庄第94番地全戶移轉居住於此。戶內人口有妻潘查牡、母潘后答、弟潘德生、弟潘阿因等；其中妹妹潘阿末因出嫁送戶而除戶、妹妹潘阿汝那因出籍而除戶、長女潘文金於明治39年（1906）1月29日因死亡除戶、兄長潘盛春因寄留他地除戶（浮貼字條註記）；除戶者以斜紅線劃記。