本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第727番地，戶長楊蘭之戶口調查表單（乙）1，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。此一表單設計載錄個人重要事由、種族、阿片吸食、纏足、種痘以及親屬關係稱謂、父母、出生別、姓名、出生日期等。戶內人口尚有同居者徐阿暴（種族註記「廣」）、楊氏銀妹、黃氏定妹、徐双房、徐阿仁、徐双合、葉氏勤妹、徐氏錢妹（種族註記「廣」），以及長男楊阿日（父楊蘭）等。其中寄留者李厨（種族註記「福」）退去寄留身分復歸本居地而除戶；除戶者以斜紅線劃記。