本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第115番戶735番地，警第116號，戶長游得升之戶口調查表單乙2，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載重要事由、關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有孫游立川、游氏阿桂、同居人游氏月裡、游其照妻游張氏鐵、媳游林氏阿堭、養子游愛等；其中孫女游氏阿珠因送戶而除戶、游氏阿燕因終止養子關係而除戶、寄留者游氏足與張氏勳因退去寄留身分而除戶；除戶者以斜紅線劃記。