本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第115番戶735番地，警第116號，戶長游得升之戶口調查表單乙1，張數1張。無戳記，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載重要事由、關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶內人口尚有 妻廖省、次男金獅、過房子（過繼）游其照、長孫立芳、長孫女游秀、次孫建昌以及同居游阿妹等；其中游金獅妻林袵於明治44年（1911）5月10日因死亡除戶，金獅妾陳好（不明原因以鉛筆劃記斜線）；而雇人楊甚因原籍復籍而除戶；除戶者以斜紅線劃記。