本物件為南投廳埔里社堡牛眠山庄第115番戶735番地，警第116號，戶長游得升之戶口調查表單甲，張數1張。戳記3處模糊無法辨識，無勘合印記，無載錄申請日期與相關單位戳記。僅載該戶現住所、職業、原籍，以及關係稱謂、父母、生日、出生別等。戶長游得升於明治3年（1870）8月8日因父親死亡而繼為戶長，其於明治35年（1902）8月28日自台中廳捒東上堡三角仔庄第5番戶移住此。除戶人口有妾林阿哖離緣後除戶、次男游金獅與次媳陳阿好同時因送籍除戶；養女董阿過從養母共同居住而除戶；養女阿殯因結婚送戶而除戶；雇人游阿因、劉阿牡、游阿噯皆因歸籍除戶；除戶者以斜紅線劃記。